提出先及び相談窓口
〒307-8501
結城市中央町二丁目3番地
結城市介護福祉課介護保険係
事業所の控えが必要な場合は2部提出してください。受付印を押印後、1部返却します。（郵送の場合は、返送に必要となる料金分の切手を貼り、返送先を明記した返信用封筒を添付してください。）
なお、申請書の控えに押印する受付印は介護福祉課に到着した日付を示すもので、申請書の受理及び手続きの完了を意味するものではありません。申請書の控えを返送後、差替えや再提出を求める場合がありますのでご了承ください。
申請・届出様式
新規指定
事業開始予定日の2か月（60日）前までに提出してください。
申請内容に誤り等があった場合、希望日までに手続きが完了できない可能性が生じます。余裕を持った期間での申請をお願いします。
全事業所共通 提出書類
- 様式第2号(1) 指定申請書 [EXCEL形式／29.8KB]
※「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」を併せて提出してください。
※地域密着型サービス（予防含む）のみを行う事業者であって、事業所が結城市内のみに所在する事業者は、新規指定決定後、「業務管理体制に係る届出書」を提出してください。
介護サービス別 提出書類（付表・チェックリスト）
| 介護サービス | 提出様式 ※チェックリスト内の添付書類を併せて提出してください。 |
|---|---|
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | |
| 夜間対応型訪問介護 | |
| 地域密着型通所介護 療養通所介護 |
|
|
認知症対応型通所介護（単独・併設型） |
|
| 認知症対応型通所介護（共用型） 介護予防認知症対応型通所介護（共用型） |
|
| 小規模多機能型居宅介護 介護予防小規模多機能型居宅介護 |
|
| 認知症対応型共同生活介護 介護予防認知症対応型共同生活介護 |
|
| 地域密着型特定施設入居者生活介護 | |
| 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護 | |
| 看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス） |
添付書類（標準様式）
| 標準様式 | 添付書類 |
|---|---|
|
標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
|
| 標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （夜間対応型訪問介護） |
|
| 標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （地域密着型通所介護） |
|
| 標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （療養通所介護） |
|
|
標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
|
| 標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （小規模多機能型居宅介護等） |
|
| 標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （認知症対応型共同生活介護等） |
|
| 標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （地域密着型特定施設入居者生活介護） |
|
| 標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護） |
|
| 標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）） |
|
| 標準様式2 管理者経歴書 | |
| 標準様式3 平面図 | |
| 標準様式4 設備等一覧表 | |
| 標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | |
| 標準様式6 誓約書 | |
| 標準様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 |
更新申請
指定有効期限満了日の2か月前（60日）までに提出してください。
申請内容に誤り等があった場合、希望日までに手続きが完了できない可能性が生じます。余裕を持った期間での申請をお願いします。
全事業所共通 提出様式
- 様式第2号(2) 指定更新申請書 [EXCEL形式／28.35KB]
※「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」を併せて提出してください。
介護サービス別 提出書類（付表・チェックリスト）
| 介護サービス | 提出様式 ※チェックリスト内の添付書類を併せて提出してください。 |
|---|---|
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | |
| 夜間対応型訪問介護 | |
| 地域密着型通所介護 療養通所介護 |
|
|
認知症対応型通所介護（単独・併設型） |
|
| 認知症対応型通所介護（共用型） 介護予防認知症対応型通所介護（共用型） |
|
| 小規模多機能型居宅介護 介護予防小規模多機能型居宅介護 |
|
| 認知症対応型共同生活介護 介護予防認知症対応型共同生活介護 |
|
| 地域密着型特定施設入居者生活介護 | |
| 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護 | |
| 看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス） |
添付書類（標準様式）
| 標準様式 | 添付書類 |
|---|---|
|
標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
|
| 標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （夜間対応型訪問介護） |
|
| 標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （地域密着型通所介護） |
|
| 標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （療養通所介護） |
|
|
標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
|
| 標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （小規模多機能型居宅介護等） |
|
| 標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （認知症対応型共同生活介護等） |
|
| 標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （地域密着型特定施設入居者生活介護） |
|
| 標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護） |
|
| 標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）） |
|
| 標準様式2 管理者経歴書 | |
| 標準様式3 平面図 | |
| 標準様式4 設備等一覧表 | |
| 標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | |
| 標準様式6 誓約書 | |
| 標準様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 |
廃止・休止届出
廃止日・休止日の1か月（30日）前までに提出してください。
申請内容に誤り等があった場合、希望日までに手続きが完了できない可能性が生じます。余裕を持った期間での申請をお願いします。
全事業所共通 提出様式
変更届出
変更日から10日以内に提出してください。
申請内容に誤り等があった場合、希望日までに手続きが完了できない可能性が生じます。余裕を持った期間での申請をお願いします。
全事業所共通 提出様式
介護サービス別 提出書類（付表・チェックリスト）
| 介護サービス種類 | 提出様式 ※チェックリスト内の添付書類を併せて提出してください。 |
|---|---|
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | |
| 夜間対応型訪問介護 | |
| 地域密着型通所介護 療養通所介護 |
|
|
認知症対応型通所介護（単独・併設型） |
|
| 認知症対応型通所介護（共用型） 介護予防認知症対応型通所介護（共用型） |
|
| 小規模多機能型居宅介護 介護予防小規模多機能型居宅介護 |
|
| 認知症対応型共同生活介護 介護予防認知症対応型共同生活介護 |
|
| 地域密着型特定施設入居者生活介護 | |
| 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護 | |
| 看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス） |
添付書類（標準様式）
| 標準様式 | 添付書類 |
|---|---|
|
標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
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| 標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （夜間対応型訪問介護） |
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| 標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （地域密着型通所介護） |
|
| 標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （療養通所介護） |
|
|
標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
|
| 標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （小規模多機能型居宅介護等） |
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| 標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （認知症対応型共同生活介護等） |
|
| 標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （地域密着型特定施設入居者生活介護） |
|
| 標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護） |
|
| 標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）） |
|
| 標準様式2 管理者経歴書 | |
| 標準様式3 平面図 | |
| 標準様式4 設備等一覧表 | |
| 標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | |
| 標準様式6 誓約書 | |
| 標準様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 |
再開届出
再開日から10日以内に提出してください。
申請内容に誤り等があった場合、希望日までに手続きが完了できない可能性が生じます。余裕を持った期間での申請をお願いします。
全事業所共通 提出様式
- 様式第2号(5) 再開届出書 [EXCEL形式／19.48KB]
※「標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態に関する書類」を併せて提出してください。
添付書類（標準様式）
| 標準様式 | 添付書類 |
|---|---|
|
標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
|
| 標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （夜間対応型訪問介護） |
|
| 標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （地域密着型通所介護） |
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| 標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （療養通所介護） |
|
|
標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
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| 標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （小規模多機能型居宅介護等） |
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| 標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （認知症対応型共同生活介護等） |
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| 標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （地域密着型特定施設入居者生活介護） |
|
| 標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護） |
|
| 標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）） |
指定辞退届出
指定辞退日の1か月（30日）前までに提出してください。
申請内容に誤り等があった場合、希望日までに手続きが完了できない可能性が生じます。余裕を持った期間での申請をお願いします。
全事業所共通 提出様式
業務管理体制の整備に関する届出
介護保険法第115条の32により、介護サービス事業者には、法令遵守等の業務管理体制の整備が義務付けられています。
介護サービス事業者が整備すべき業務管理体制は、指定又は許可を受けている事業所又は施設の数に応じて定められており、業務管理体制の整備に関する事項を記載した届出書を関係行政機関に届け出る必要があります。
制度概要及び届出様式
介護サービス事業者の業務管理整備に関する届出について（厚生労働省ホームページ）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出
全事業所共通 提出書類
- 別紙3-2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [EXCEL形式／30.08KB]
- 別紙1-3 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (地域密着型サービス) [EXCEL形式／442.17KB]
※備考内の該当加算に係る別紙届出書を併せて提出してください。
添付書類（別紙届出書）
申請及び届出に関する関連通知等
申請及び届出に関する関連通知及び最新情報は、下記厚生労働省ホームページを参照ください。
介護事業所の指定申請等のウェブ・入力・電子申請の導入、文書標準化（厚生労働省ホームページ）