提出先及び相談窓口
〒307-8501
結城市中央町二丁目3番地
結城市介護福祉課介護保険係
申請・届出様式
新規指定
事業開始予定日の1か月（30日）前までに提出してください。
申請内容に誤り等があった場合、希望日までに手続きが完了できない可能性が生じます。余裕を持った期間での申請をお願いします。
介護保険法の改正により、令和6年4月1日から地域包括支援センターの設置者のほか、指定居宅介護支援事業所も介護予防支援事業を実施することが可能となりました。（指定を取る必要があります。）
＜参考＞「全世代対応型の持続可能な社会保障制度を構築するための健康保険法等の一部を改正する法律」の公布について（通知）
「全世代対応型の持続可能な社会保障制度を構築するための健康保険法等の一部を改正する法律」の公布について（通知） [PDF形式／477.59KB]
＜参考＞指定居宅介護支援事業者が市町村長からの指定を受けて介護予防支援を実施する場合の留意事項について
指定居宅介護支援事業者が市町村長からの指定を受けて介護予防支援を実施する場合の留意事項について [PDF形式／574.85KB]
＊介護予防支援の指定にあたっては、介護保険法第115条の22第4項の規定に基づき、関係者等の意見を反映させる必要があります。本市においては専門家や被保険者の代表で構成される「結城市地域包括支援センター運営協議会」において意見を求めることとなりますが、当協議会の開催は年2回のため、申請時期により指定まで数か月を要する場合があります。
事業所共通 提出書類
- 様式第2号(1) 指定申請書 [EXCEL形式／29.8KB]
※「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」を併せて提出してください。
介護サービス別 提出書類（付表・チェックリスト）
| 介護サービス | 提出様式 ※チェックリスト内の添付書類を併せて提出してください。 |
|---|---|
| 居宅介護支援 | |
| 介護予防支援 |
事業所共通 添付書類（標準様式）
| 標準様式 | 添付書類 |
|---|---|
| 標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | |
| 標準様式2 管理者経歴書 | |
| 標準様式3 平面図 | |
| 標準様式4 設備等一覧表 | |
| 標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | |
| 標準様式6 誓約書 | |
| 標準様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 |
更新申請
指定有効期限満了日の1か月前(30日)までに提出してください。
申請内容に誤り等があった場合、希望日までに手続きが完了できない可能性が生じます。余裕を持った期間での申請をお願いします。
事業所共通 提出書類
- 様式第2号(2) 指定更新申請書 [EXCEL形式／28.35KB]
※「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」を併せて提出してください。
介護サービス別 提出書類（付表・チェックリスト）
| 介護サービス | 提出様式 ※チェックリスト内の添付書類を併せて提出してください。 |
|---|---|
| 居宅介護支援 | |
| 介護予防支援 |
事業所共通 添付書類（標準様式）
| 標準様式 | 添付書類 |
|---|---|
| 標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | |
| 標準様式2 管理者経歴書 | |
| 標準様式3 平面図 | |
| 標準様式4 設備等一覧表 | |
| 標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | |
| 標準様式6 誓約書 | |
| 標準様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 |
廃止・休止届出
廃止日・休止日の1か月（30日）前までに提出してください。
申請内容に誤り等があった場合、希望日までに手続きが完了できない可能性が生じます。余裕を持った期間での申請をお願いします。
事業所共通 提出書類
変更届出
変更日から10日以内に提出してください。
申請内容に誤り等があった場合、希望日までに手続きが完了できない可能性が生じます。余裕を持った期間での申請をお願いします。
事業所共通 提出書類
介護サービス別 提出書類（付表・チェックリスト）
| 介護サービス | 提出様式 ※チェックリスト内の添付書類を併せて提出してください。 |
|---|---|
| 居宅介護支援 | |
| 介護予防支援 |
事業所共通 添付書類（標準様式）
| 標準様式 | 添付書類 |
|---|---|
| 標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | |
| 標準様式2 管理者経歴書 | |
| 標準様式3 平面図 | |
| 標準様式4 設備等一覧表 | |
| 標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | |
| 標準様式6 誓約書 | |
| 標準様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 |
再開届出
再開日から10日以内に提出してください。
申請内容に誤り等があった場合、希望日までに手続きが完了できない可能性が生じます。余裕を持った期間での申請をお願いします。
事業所共通 提出書類
- 様式第2号(5) 再開届出書 [EXCEL形式／19.48KB]
※「標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」を併せて提出してください。
事業所共通 添付書類（標準様式）
| 標準様式 | 添付書類 |
|---|---|
| 標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
指定辞退届出
指定辞退日の1か月（30日）前までに提出してください。
申請内容に誤り等があった場合、希望日までに手続きが完了できない可能性が生じます。余裕を持った期間での申請をお願いします。
事業所共通 提出書類
指定介護予防支援委託(変更)届出
指定介護予防支援事業所が居宅介護支援事業所に業務を委託又は委託内容を変更する10日前までに提出してください。
申請内容に誤り等があった場合、希望日までに手続きが完了できない可能性が生じます。余裕を持った期間での申請をお願いします。
事業所共通 提出書類
介護給付費算定に係る体制等に関する届出
事業所共通 提出書類
- 別紙3-2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [EXCEL形式／30.08KB]
- 別紙1-1-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅介護支援・令和6年6月以降) [EXCEL形式／45.58KB]
※備考内の当該加算に係る別紙届出書を併せて提出してください。
申請及び届出に関する関連通知等
申請及び届出に関する関連通知及び最新情報は、下記厚生労働省ホームページを参照ください。
介護事業所の指定申請等のウェブ入力・電子申請の導入、文書標準化（厚生労働省ホームページ）
