居宅介護支援事業所　新規（更新）申請・各種届出

提出先及び相談窓口

〒307-8501
結城市中央町二丁目3番地
結城市介護福祉課介護保険係

事業所の控えが必要な場合は2部提出してください。受付印を押印後、1部返却します。（郵送の場合は、返送に必要となる料金分の切手を貼り、返送先を明記した返信用封筒を添付してください。）

なお、申請書の控えに押印する受付印は、介護福祉課に到着した日付を示すもので、申請書の受理及び手続きの完了を意味するものではありません。申請書の控えを返送後、差替えや再提出を求める場合がありますのでご了承ください。

申請・届出様式

新規指定

事業開始予定日の1か月（30日）前までに提出してください。
申請内容に誤り等があった場合、希望日までに手続きが完了できない可能性が生じます。余裕を持った期間での申請をお願いします。

事業所共通　提出書類

• 様式第2号(1) 指定申請書 [EXCEL形式／29.8KB]
  ※「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」を併せて提出してください。

介護サービス別　提出書類（付表・チェックリスト）

事業所共通　添付書類（標準様式）

更新申請

指定有効期限満了日の1か月前(30日)までに提出してください。
申請内容に誤り等があった場合、希望日までに手続きが完了できない可能性が生じます。余裕を持った期間での申請をお願いします。

事業所共通　提出書類

• 様式第2号(2) 指定更新申請書 [EXCEL形式／28.35KB]
  ※「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」を併せて提出してください。

介護サービス別　提出書類（付表・チェックリスト）

事業所共通　添付書類（標準様式）

廃止・休止届出

廃止日・休止日の1か月（30日）前までに提出してください。
申請内容に誤り等があった場合、希望日までに手続きが完了できない可能性が生じます。余裕を持った期間での申請をお願いします。

事業所共通　提出書類

• 様式第2号(3) 廃止・休止届出書 [EXCEL形式／22.25KB]

変更届出

変更日から10日以内に提出してください。
申請内容に誤り等があった場合、希望日までに手続きが完了できない可能性が生じます。余裕を持った期間での申請をお願いします。

事業所共通　提出書類

• 様式第2号(4) 変更届出書 [EXCEL形式／22.21KB]

介護サービス別　提出書類（付表・チェックリスト）

事業所共通　添付書類（標準様式）

再開届出

再開日から10日以内に提出してください。
申請内容に誤り等があった場合、希望日までに手続きが完了できない可能性が生じます。余裕を持った期間での申請をお願いします。

事業所共通　提出書類

• 様式第2号(5) 再開届出書 [EXCEL形式／19.48KB]
  ※「標準様式1　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」を併せて提出してください。

事業所共通　添付書類（標準様式）

指定辞退届出

指定辞退日の1か月（30日）前までに提出してください。
申請内容に誤り等があった場合、希望日までに手続きが完了できない可能性が生じます。余裕を持った期間での申請をお願いします。

事業所共通　提出書類

• 様式第2号(6) 指定辞退届出書 [EXCEL形式／20.68KB]

指定介護予防支援委託(変更)届出

指定介護予防支援事業所が居宅介護支援事業所に業務を委託又は委託内容を変更する10日前までに提出してください。
申請内容に誤り等があった場合、希望日までに手続きが完了できない可能性が生じます。余裕を持った期間での申請をお願いします。

事業所共通　提出書類

• 様式第2号(7) 指定介護予防支援委託(変更)の届出書 [EXCEL形式／33.6KB]

介護給付費算定に係る体制等に関する届出

事業所共通　提出書類

• 別紙3-2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [EXCEL形式／30.08KB]
• 別紙1-1 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (居宅介護支援) [EXCEL形式／35.21KB]
  ※備考内の当該加算に係る別紙届出書を併せて提出してください。

加算別　添付書類（別紙届出書）　令和5年12月現在

申請及び届出に関する関連通知等

申請及び届出に関する関連通知及び最新情報は、下記厚生労働省ホームページを参照ください。
介護事業所の指定申請等のウェブ入力・電子申請の導入、文書標準化（厚生労働省ホームページ）