HPVワクチン任意接種にかかった費用の払い戻し(償還払い)について
積極的勧奨を控えてきた時期に定期接種を見送り、定期接種の対象年齢を過ぎてから自費でHPVワクチン接種を受けた方に対して。接種回数分の費用を払い戻し(償還払い)します。(最大3回分)
(1)対象者
以下の全てに該当する方
ア)令和4年4月1日時点で結城市に住民登録がある方
イ)平成9年4月2日〜平成18年4月1日生まれの女性
ウ)HPVワクチン(2価又は4価)接種費用を自己負担で接種した方
【注意】以下に当てはまる方は対象となりません。
ア)16歳となる年度の末日までに、HPVワクチン接種を定期接種として3回接種済みの方
イ)これまでに結城市以外の市区町村から、同種の補助を受けた方
(2)申請期間
令和4年11月15日〜令和5年3月31日
(3)申請方法
市ホームページより、 申請書(様式第1号) [WORD形式/18.06KB]を印刷、ご記入の上、以下の書類を添付し、市健康増進課窓口提出又は郵送してください。
【添付書類】
ア)接種を受けた方の氏名、住所、生年月日が確認できる書類の写し(住民票、運転免許証、健康保険証(両面)等)
イ)債権者登録申請書(市様式) [EXCEL形式/24.99KB]及び通帳等の写し(表紙、1ページ目)
ウ)接種記録が確認できる書類(母子健康手帳、接種証明書等)
※ウ)の書類が添付できない場合は、任意接種償還払申請用証明書(様式第2号) [WORD形式/14.28KB]を提出してください。
エ)接種費用の支払いを証明する書類の原本(領収書、支払証明書等)
(4)償還金額
ア)領収書等費用を証明できる書類を提出した方…接種費用の実費1回あたり上限16、800円
イ)紛失などで領収書等を提出できない方 …1回あたり13、000円
関連ファイルダウンロード
- 申請書(様式第1号)WORD形式/18.06KB
- 任意接種償還払申請用証明書(様式第2号)WORD形式/14.28KB
- 債権者登録申請書(市様式)EXCEL形式/24.99KB
問い合わせ先
このページに関するお問い合わせは健康増進課 管理係です。
〒307-8501 茨城県結城市中央町二丁目3番地
電話番号:0296-32-7890 ファックス番号:0296-32-8350
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- 2022年11月17日
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