介護予防・日常生活支援総合事業 事業所指定 新規(更新)申請・各種届出
新規指定申請手続き
新規指定申請に必要な書類は、【新規申請】介護予防(訪問・通所)介護相当サービスチェックリスト(以下「新規指定チェックリスト」という。)を参照して提出してください。
*提出書類一式に「新規指定チェックリスト」を必ず添付して提出してください。
指定更新申請手続き
指定更新申請に必要な書類は、【指定更新】介護予防(訪問・通所)介護相当サービスチェックリスト(以下「指定更新チェックリスト」という。)を参照して提出してください。
*提出書類一式に「指定更新チェックリスト」を必ず添付して提出してください。
提出方法
市介護福祉課長寿支援係に持参又は郵送により提出してください。
- 申請書類は2つ穴のA4フラットファイルに綴り提出してください。
- 書類はチェックリストに基づき、書類ナンバーのインデックスを貼付した台紙(白色)を使用し、その台紙ごとに提出資料を綴ってください。
- 事業所の控えが必要な場合は2部提出してください。受付印を押印後、1部返却します。申請書の控えに押印される収受印は、介護福祉課に到着した日付を示すもので、申請書の受理及び手続きの完了を意味するものではありません。申請書の控えを返送後、差替えや再提出を求める場合がありますのでご了承ください。
*なお、郵送の場合は、返送に必要となる料金分の切手を貼り、返送先を明記した返信用封筒を添付願います。
申請に関する手続きの日程
新規事業所の指定を行うとき |
事業開始予定日の1か月前まで |
指定の申請事項を変更するとき |
変更日から10日以内 |
休止した事業を再開するとき |
再開日から10日以内 |
指定に係る事業を休止するとき | 休止日の1か月前まで |
指定に係る事業を廃止するとき | 廃止日の1か月前まで |
指定を受けた事業について辞退するとき |
指定を辞退する日の1か月前まで |
指定の更新を行うとき | 指定の有効期間が満了する1か月前まで |
*申請内容に誤りがあった場合、希望する日に手続きが完了しないことがありますので、余裕を持った期間での申請をお願いします。
その他
結城市以外の被保険者が利用している事業所については、当該市町村にも事業所指定手続きが必要となります。
手続きの方法は各市町村にお問い合わせください。
申請・届出様式
介護予防訪問介護相当サービス事業所・訪問型サービスA事業所
- 【新規指定】介護予防訪問介護相当サービス・訪問型サービスAチェックリスト [EXCEL形式/15.28KB]
- 【指定更新】介護予防訪問介護相当サービス・訪問型サービスAチェックリスト [EXCEL形式/15.57KB]
- 付表1 介護予防訪問介護相当サービス事業所・訪問型サービスA事業所の指定に係る記載事項 [EXCEL形式/16.59KB]
介護予防通所介護相当サービス事業所
- 【新規指定】介護予防通所介護相当サービスチェックリスト [EXCEL形式/15.41KB]
- 【指定更新】介護予防通所介護相当サービスチェックリスト [EXCEL形式/15.62KB]
- 付表2 介護予防通所介護相当サービス事業所の指定に係る記載事項 [EXCEL形式/17.65KB]
- 別紙1 複数の単位を実施する介護予防通所介護相当サービス事業所の記載事項(2単位目以降) [EXCEL形式/283.21KB]
共通 介護予防(訪問・通所)介護相当サービス事業所
様式第1号 指定申請書 [WORD形式/26.34KB] |
様式第2号 変更届出書 [WORD形式/24.31KB] |
様式第3号 再開届出書 [WORD形式/23.31KB] |
様式第4号 廃止・休止届出書 [WORD形式/23.2KB] |
様式第5号 指定辞退届出書 [WORD形式/23.13KB] |
様式第6号 指定更新申請書 [WORD形式/26.06KB] |
参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [EXCEL形式/16.29KB] |
参考様式2 サービス提供責任者等経歴書 [EXCEL形式/14.22KB] |
参考様式3 平面図 [EXCEL形式/11.86KB] |
参考様式4 設備等一覧表 [EXCEL形式/11.8KB] |
参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [EXCEL形式/10.58KB] |
参考様式6 誓約書 [EXCEL形式/15.6KB] |
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する提出書類
参考様式7 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 [EXCEL形式/24.54KB] |
参考様式8 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 [EXCEL形式/39.21KB] |
参考様式9 介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について [EXCEL形式/27.82KB] |
参考様式10 サービス提供体制強化加算に関する届出書 [EXCEL形式/31.64KB] |
加算等の算定開始月について
毎月15日以前に届出→翌月から算定
毎月16日以後に届出→翌々月から算定
※介護職員処遇改善加算および特定介護職員等処遇改善加算については、算定開始月の前々月の末日までに提出してください。
事業所評価加算について
選択的サービス(運動器機能向上サービス、栄養改善サービス又は口腔機能向上サービス)を行う介護予防通所介護相当サービス事業所について、評価対象期間(各年1月から12月まで)において利用者の要支援状態の維持・改善の割合が一定以上となった場合に対象となります。
事業所評価加算を希望する場合は、算定を行う前年度の10月15日までに必要書類を提出してください。なお、届出を行った翌年度以降に再度算定を希望する場合にその旨の届出は不要であり、届出を行った翌年度以降に算定を希望しなくなった場合には、その旨の届出が必要になります。
関連ファイルダウンロード
- 【指定更新】介護予防訪問介護相当サービス・訪問型サービスAチェックリストEXCEL形式/15.57KB
- 【指定更新】介護予防通所介護相当サービスチェックリストEXCEL形式/15.62KB
- 【新規指定】介護予防訪問介護相当サービス・訪問型サービスAチェックリストEXCEL形式/15.28KB
- 付表1 介護予防訪問介護相当サービス事業所・訪問型サービスA事業所の指定に係る記載事項EXCEL形式/16.59KB
- 【新規指定】介護予防通所介護相当サービスチェックリストEXCEL形式/15.41KB
- 付表2 介護予防通所介護相当サービス事業所の指定に係る記載事項EXCEL形式/17.65KB
- 別紙1 複数の単位を実施する介護予防通所介護相当サービス事業所の記載事項(2単位目以降)EXCEL形式/283.21KB
- 様式第1号 指定申請書WORD形式/26.34KB
- 様式第2号 変更届出書WORD形式/24.31KB
- 様式第3号 再開届出書WORD形式/23.31KB
- 様式第4号 廃止・休止届出書WORD形式/23.2KB
- 様式第5号 指定辞退届出書WORD形式/23.13KB
- 様式第6号 指定更新申請書WORD形式/26.06KB
- 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表EXCEL形式/16.29KB
- 参考様式2 サービス提供責任者等経歴書EXCEL形式/14.22KB
- 参考様式3 平面図EXCEL形式/11.86KB
- 参考様式4 設備等一覧表EXCEL形式/11.8KB
- 参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要EXCEL形式/10.58KB
- 参考様式6 誓約書EXCEL形式/15.6KB
- 参考様式7 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書EXCEL形式/24.54KB
- 参考様式8 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表EXCEL形式/39.21KB
- 参考様式9 介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定についてEXCEL形式/27.82KB
- 参考様式10 サービス提供体制強化加算に関する届出書EXCEL形式/31.64KB
問い合わせ先
このページに関するお問い合わせは介護福祉課 長寿支援係です。
〒307-8501 茨城県結城市中央町二丁目3番地
電話番号:0296-45-6672 ファックス番号:0296-20-8767
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- 2023年9月13日
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