1. ホーム
  2. 健康・医療・福祉
  3. 介護
  4. 事業者向け情報
  5. 居宅介護支援事業所 新規(更新)申請・各種届出

居宅介護支援事業所 新規(更新)申請・各種届出

指定申請について

新たに事業を開始したい場合は必ず事前に相談をお願いします。

申請にあたっては、指定申請の手引きをご確認ください。

提出先及び相談窓口

〒307-8501

結城市中央町二丁目3番地

結城市介護福祉課介護保険係

 

事業所の控えが必要な場合は2部提出してください。受付印を押印後、1部返却します。(郵送の場合は、返送に必要となる料金分の切手を貼り、返送先を明記した返信用封筒を添付)

なお、申請書の控えに押印される収受印は、介護福祉課に到着した日付を示すもので、申請書の受理及び手続きの完了を意味するものではありません。申請書の控えを返送後、差替えや再提出を求める場合がありますのでご了承ください。

申請内容に誤り等があった場合、希望する日に手続きが完了しないことがありますので、余裕を持った期間での申請をお願いします。

申請・届出様式

新規指定について

指定申請書(様式第1号)  

事業開始予定日の1か月前までに提出してください。

更新申請について

指定更新申請書(様式第2号)

指定有効期限満了日の1か月前までに提出してください。

変更届出について

変更届出書(様式第3号)

変更日から10日以内に提出してください。

再開届出について

再開届出書(様式第4号)

再開した日の10日以内に提出してください。

廃止・休止届出について

廃止・休止届出書(様式第5号)

廃止日・休止日の1か月前までに提出してください。

付表(当該指定に係る記載事項)

付表1 ○居宅介護支援事業所

添付書類一覧(居宅介護支援事業所)

※提出前に添付すべき書類が揃っているか必ず確認してください。

※添付書類一覧に記載のある書類の他、介護支援専門員証の写し(全員分)、辞令等(全員分)、申請者の組織体系図、損害保険証書等の写し等も併せてご提出をお願いします。

参考様式

参考様式1 ○従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

※管理者が介護支援専門員を兼ねる場合は、管理者としての勤務時間数と介護支援専門員としての勤務時間数を分けて記載してください。

参考様式2 ○管理者経歴書

※主任介護支援専門員研修修了証を添付してください。
※なお、令和3年3月31日時点で主任介護支援専門員でない者が管理者である居宅介護支援事業所については、当該管理者が管理者である限り、経過措置期間(令和9年3月31日まで)は介護支援専門員証の写しでも構いません。

※令和3年4月1日以降、不測の事態により、主任介護支援専門員の確保が著しく困難である等やむを得ない理由がある事業所については、必ず事前に結城市保健福祉部介護福祉課までお問い合わせください。

参考様式3 ○平面図

※設計図等の場合は、事務室及び相談室を図示してください。

参考様式5 ○利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式6 ○誓約書

参考様式7 ○当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

※介護支援専門員証の写しを添付してください。

 

介護給付費算定に係る体制等に関する提出書類

算定を開始する月の前月15日までに提出してください。

別紙3-2 ○介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

別紙1  ○介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅介護支援)

その他加算を満たしていることを確認できる書類

別紙10-3  ○特定事業所加算(1)~(3)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルマネジメント加算に係る届出書

別紙10-4  ○特定事業所加算(A)に係る届出書

別紙10-5  ○情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書

 

関連ファイルダウンロード

Get Adobe Acrobat Reader

PDFファイルをご覧いただくにはAdobe Acrobat Readerが必要です。
お持ちでない方は、左のボタンをクリックしてAdobe Acrobat Readerをダウンロード(無料)してください。

問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは介護福祉課 介護保険係です。

〒307-8501 茨城県結城市中央町二丁目3番地

電話番号:0296-34-0417 ファックス番号:0296-20-8767

メールでのお問い合わせはこちら

アンケート

結城市ホームページをより良いサイトにするために、皆さまのご意見・ご感想をお聞かせください。
なお、この欄からのご意見・ご感想には返信できませんのでご了承ください。

Q.このページはお役に立ちましたか?
スマートフォン用ページで見る