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提出先及び相談窓口

〒307-8501

結城市中央町二丁目3番地

結城市介護福祉課介護保険係

 

事業所の控えが必要な場合は2部提出してください。受付印を押印後、1部返却します。（郵送の場合は、返送に必要となる料金分の切手を貼り、返送先を明記した返信用封筒を添付）

なお、申請書の控えに押印される収受印は介護福祉課に到着した日付を示すもので、申請書の受理及び手続きの完了を意味するものではありません。申請書の控えを返送後、差替えや再提出を求める場合がありますのでご了承ください。

申請内容に誤り等があった場合、希望する日に手続きが完了しないことがありますので、余裕を持った期間での申請をお願いします。

 

申請・届出様式

全事業所共通

新規指定について

○指定申請書（様式第1号）

事業開始予定日の2か月前までに提出してください。

 

更新申請について

○指定更新申請書（様式第5号）

指定有効期限満了日の2か月前までに提出してください。

 

変更届出について

○変更届出書（様式第2号）

変更日から10日以内に提出してください。

 

再開届出について

○再開届出書（様式第3号）

再開した日の10日以内に提出してください。
また、従業者の勤務の体制及び勤務形態に関する書類を添付してください。

 

廃止・休止届出について

○廃止・休止届出書（様式第3号の2）

廃止日・休止日の1か月前までに提出してください。

 

指定辞退届出について

○指定辞退届出書（様式第4号）

指定を辞退する日の1か月前までに提出してください。

 

付表（当該指定に係る記載事項）

付表1　 ○夜間対応型訪問介護事業所

付表2-1 ○認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所（単独型・併設型）

付表2-2 ○認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所（共用型）

付表3　 ○小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所

付表4　 ○認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所

付表5　 ○地域密着型特定施設入居者生活介護事業所

付表6　 ○地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

付表7　 ○定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所

付表8　 ○複合型サービス事業所

付表9　 ○地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所

 

添付書類一覧

○添付書類一覧

※提出前に添付すべき書類が揃っているか必ず確認してください。

 

参考様式

参考様式1 ○従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

参考様式2 ○管理者経歴書

参考様式3 ○平面図

参考様式4 ○設備等一覧表

参考様式5 ○利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式6 ○誓約書

参考様式7 ○当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

 

介護給付費算定に係る体制等に関する提出書類

別紙3-2 ○介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（全サービス）

別紙1-3 ○介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（全サービス）

その他加算を満たしていることを確認できる書類

別紙8　    ○ターミナルケア体制に係る届出書（定期巡回・随時対応型訪問介護）

別紙12　 ○サービス提供体制強化加算に関する届出書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）

別紙12-2 ○サービス提供体制強化加算に関する届出書（療養通所介護）

別紙12-3 ○サービス提供体制強化加算に関する届出書（地域密着型通所介護）

別紙12-6 ○サービス提供体制強化加算に関する届出書（認知症対応型共同生活介護）

別紙19　 ○ADL維持等加算に関する届出書（地域密着型通所介護）

 

加算等の算定開始月について

サービス種類	届出日	算定開始月
夜間対応型訪問介護 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 看護小規模多機能型居宅介護 地域密着型通所介護	15日以前	翌月
	16日以降	翌々月
認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護 地域密着型特定施設入居者生活介護 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	1日	当月
	1日以降	翌月

介護職員処遇改善加算および特定介護職員等処遇改善加算については、算定開始月の前々月の末日までに提出してください。