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健康・福祉

申請書ダウンロード

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マイナンバー関係

No. 名称 注意事項
1

委任状(PDF形式)

 

資格関係

No. 名称

注意事項

1

被保険者証等再交付申請書(PDF形式)

 

認定関係

No. 名称 注意事項
 1

要介護認定・要支援認定申請書(新規)(PDF形式) 

白色の紙を使用してください。
 2

要介護認定・要支援認定申請書(更新)(PDF形式)

黄色の紙を使用してください。
 3

要介護護認・要支援認定申請書(区分変更)(PDF形式)

青色の紙を使用してください。
 4

介護保険申請取下届出書(PDF形式)

認定申請を取下げる場合,こちらを届出してください。 
 5

居宅サービス計画作成依頼届出書(PDF形式)

被保険者証とマイナンバーカードまたはマイナンバー通知カードを添えて,届出してください。

6

要介護認定等に係る情報提供申請書(PDF形式)

2ページ目の「遵守事項」を必ず印刷してください。(両面印刷)

詳しくは,要介護認定等の情報の提供に関する要項をご覧ください。

要介護認定等の過程説明のための情報提供申出書(PDF形式)

給付関係

No. 名称

注意事項

1

福祉用具購入費支給申請書(PDF形式)

福祉用具購入費支給申請書(WORD形式)

領収書およびパンフレット等,概要が分かる書類を添付して申請してください。

特定福祉用具販売の指定を受けている事業所で購入したものに限ります。

2

住宅改修費支給申請書(PDF形式)

住宅改修費支給申請書(WORD形式)

詳しくは,「住宅改修費手続きのながれ」をお読みください。

事前申請が必要ですので,工事を始める前に必ず介護保険課までご相談ください。

住宅改修が必要な理由書(P1,P2)(PDF形式) 

住宅改修が必要な理由書(P1,P2)(EXCEL形式)

工事費見積書(PDF形式)

工事費見積書(EXCEL形式)

住宅改修の承諾書(利用者が所有者でない場合)(PDF形式)

住宅改修の承諾書(利用者が所有者でない場合)(WORD形式)

3 介護保険負担限度額認定申請書(PDF形式)

2ページ目の「同意書」を必ず印刷してください。(両面印刷)

詳しくは,介護保険課までお問い合わせください。

4

過誤申立書(PDF形式)

過誤申立書(EXCEL形式)

 

税控除用

No. 名称

注意事項

1

障害者控除対象者認定申請書(PDF形式)

 
2

おむつ使用確認書の交付申請書(PDF形式)

 

居宅介護支援事業所用

No. 名称

注意事項

1

短期入所サービス長期利用相談票(PDF形式)

短期入所サービス長期利用相談票(WORD形式)

 
2

厚生労働大臣が定める回数及び訪問介護(生活援助中心型)に係る届出書(PDF形式)

厚生労働大臣が定める回数及び訪問介護(生活援助中心型)に係る届出書(WORD形式)

 

事業所用

No. 名称 注意事項
1

介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票(PDF形式)

介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票(WORD形式)

必ず施設印を押印してください。 

介護保険施設入所・退所連絡票(PDF形式)

介護保険施設入所・退所連絡票(WORD形式)

2

事故等報告書(PDF形式)

事故等報告書(WORD形式)

 

 

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問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは介護保険課です。

本庁舎1階 〒307-8501 茨城県結城市大字結城1447

電話番号:0296-34-0417 ファックス番号:0296-20-8767

メールでのお問い合わせはこちら

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  • 【アクセス数】
  • 【公開日】2019年11月29日
  • 【更新日】2020年1月27日
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